ERNIA DEL
DISCO LOMBARE
Come
un’ernia del disco causa dolore:
Quando un
disco si degenera, questo può erniare (il nucleo interno spinge fuori) dietro
nel canale spinale, questo è ciò che è definito ernia del disco. Il punto
debole in un disco è immediatamente sotto la radice del nervo, e un’ ernia del
discoin quest’area mette una pressione diretta sopra il nervo, che a sua volta
può causare dolore, irradiandosi giù per la gamba del paziente fino al piede.
Circa 90%
delle ernie del disco sono all’altezza di L4-L5 (segmenti lombari 4 e 5) o
L5-S1 (segmento lombare 5 e segmento sacrale 1) che causano dolore ai nervi L5
o S1, rispettivamente.
• La
ripercussione sul nervo L5 a causa di un’ ernia del discopuò causare debolezza
nell’estensione dell’alluce e potenzialmente nella caviglia (piede cadente). Si
può sentire insensibilità e dolore nella parte superiore del piede e il dolore
può anche irradiarsi nella parte posteriore.
• La
ripercussione sul nervo S1 a causa di un’ernia del disco può causare la perdita
del riflesso e/o la debolezza della caviglia al momento della spinta (i
pazienti non riescono ad estendere le dita). L’insensibilità e il dolore
possono irradiarsi verso la pianta o la parte esteriore del piede.Il disco (o
disco intervertebrale) è una struttura fisica che si trova tra il corpo del
rachide dal collo all’osso sacro. Il disco serve come un cuscino e aiuta il
movimento della colonna vertebrale.
Un
singolo disco e i suoi due corpi vertebrali non hanno molta abilità di
movimento, quando messi insieme lungo l’estensione del rachide, la quantità di
movimento fornito è notevole. Ogni disco è composto di due parti: il nucleo
polposo (la parte centrale) e l’annulus fibrosis (la parte esterna). Il nucleo
polposo fornisce l’imbottitura ed è contenuto dall’annulus fibrosis, che a sua
volta forma un anello intorno al nucleo polposo e si attacca sopra e sotto la
struttura vertebrale.Lo spostamento del materiale discale può succedere al
centro o, più comunemente, lateralmente.
Le ernie
del disco laterali sono una causa frequente della sciatica con dolore alla
gamba (radiculopatia lombare).
Le ernie
del disco lombari più comuni sono localizzate tra la quarta e la quinta
struttura vertebrale lombare, e tra la quinta lombare e la prima struttura
vertebrale sacrale. Questi livelli sono anche chiamati L4/5 e L5/S1 e si
ritiene che costituiscano più di 90% delle ernie del disco lombari.
Le ernie
in altri livelli del tratto lombare (L1-L2, L2-L3 e L3-L4), sono molto meno
comuni, nonostante il fatto che anche di esse ci sia una buona casistica.
Radiologi e chirurgi usano una quantità di termini diversi per riferirsi a
problemi del disco intervertebrale. Ernia del disco, disco rotto, disco
protuso, disco prolassato e disco scivolato, generalmente tutti significano più
o meno la stessa cosa. Questi termini indicano che il nucleo polposo è stato
spostato all’indietro e pressa la radice o radici del nervo. Il disco gonfio si
riferisce ad un allargamento generale del disco al di là del suo limite
normale. Un disco gonfio non è necessariamente una scoperta anomala e può
semplicemente essere il risultato della vecchiaia. Similmente, il termine
degenerazione del disco (o disco degenerato) è frequente, particolarmente in
notizie RMN. Questo significa che c’è stata una perdita del fluido contenuto
nel disco e, usualmente, una perdita dell’altezza normale del disco, ed anche
questo è riscontrato nell’anzianità. Benché il disco gonfio e il disco
degenerato siano visti durante l’anzianità, entrambe possono essere associati a
problemi clinici.
Cause:I
traumi sono la causa frequente delle ernia del disco lombari. Normalmente c’è
una storia di sollevamenti di peso associati a piegamenti o torsioni. Qualche
volta una caduta o una caduta imminente può causare un’ernia del disco.
Incidenti d’automobile e cadute da un’altezza possono anche causare le ernie
del disco. Non è raro nei pazienti perfino di non ricordare l’evento
traumatico, questo perché la sintomatologia dolore può avvenire anche parecchio
tempo dopo.
Sintomi:Il
sintomo più comune di un’ernia del discoè il dolore, normalmente descritto come
localizzato alla natica che si diffonde lungo la parte posteriore della coscia
ed alcune volte all’esterno del polpaccio. Il luogo specifico può variare e
dipende da quale disco è colpito (e così da quale radice del nervo è
schiacciata). Il dolore (e altri sintomi e segni) viene dalla pressione sulla
radice del nervo e spesso comincia come un semplice dolore di schiena, che
raggiunge la gamba. Quando il dolore si sposta alla gamba, non è raro che il
dolore alla schiena diventi meno severo. Sforzi come il movimento del corpo,
tosse o starnuti sono delle cose che tendono a peggiorare il dolore. Le ernie
del disco molto grandi possono causare quello che è conosciuto come la
“sindrome della coda equina”. Questa è una sindrome rara causata da una
grand’ernia del disco che mette pressione sulle radici di molti nervi. Segni e
sintomi includono problemi urinari (tanto la ritenzione come l’incontinenza),
la perdita della forza della gamba o del piede, anestesia della “sella”
(perdita della sensazione dell’area del corpo che sarebbe in contatto con una
sella, il perineo), diminuzione del tono dello sfintere rettale e variabile
quantità di dolore (estendendosi dal minimo al severo). In questo caso vi è
un’emergenza chirurgica.
Diagnostica:Come
sempre, una storia accurata e un esame fisico sono i primi passi in diagnosi.
Un’ernia del disco al livello L4-L5 può causare una diminuzione del piegamento
del piede e delle caviglie. Si può anche avere la perdita della sensazione che
coinvolge la parte superiore del piede, particolarmente verso l’interno.
Un’ernia del disco al livello L5-S1 può causare difficoltà di premere verso il
basso il piede e una diminuita sensibilità lungo la sua parte esterna. In
entrambi i casi, si può avere dolore quando la gamba è alzata mentre il
paziente è disteso. Questo è chiamato il test di sollevamento della gamba
estesa (anche conosciuto come segnale di Lasègues). Nell’assenza delle
indicazioni per interventi d’urgenza (perdita di forza, problemi urinari),
studi d’immagini non sono probabilmente necessari all’inizio del dolore. Dopo
un periodo ragionevole di gestione prudente (non-chirurgica), se i sintomi
persistono, una RMN è il migliore test diagnostico. E’ d’interesse la scoperta
che la RMN in pazienti normali (ossia che non lamentano alcun problema lungo il
rachide), può mettere alla luce delle ernie del disco in una percentuale del
36% dei casi, in rapporto alla loro età. Una RMN lombare (o spina
lombo-sacrale) mostrerà le ernie del disco più significative clinicamente. In
qualche caso raro la RMN può non diagnosticare ma segnalare una possibilità. In
questi casi un mielogramma e una TAC post-mielogramma possono essere necessari.
Occasionalmente, l’elettromiografia e il test di velocità di conduzione del
nervo (EMG/NCV) può essere usato per aiutare a distinguere quale tra le due
possibili radici del nervo è coinvolta.
Trattamento:Il
trattamento delle ernie di disco lombari può essere diviso in due categorie:
quella conservativa grazie all’ Osteopatia e quella chirurgica. Un’eccezione
sarebbe da farsi nei casi di sindrome della cauda equina, di perdita immediata
della forza del piede o di problemi urinari, ai quali la chirurgia sarebbe
considerata l’approccio prudente.In generale, il trattamento Osteopatico
include manovre, manipolazioni e mobilizzazioni per ridurre la pressione sulla
radice del nervo. Rimanere in una posizione con le anche e le ginocchia piegate
spesso aiuta. Riposo a letto, comunque, non dovrebbe durare più di due a quattro
giorni. Durante la fase acuta del dolore la mesoterapia può essere di grande
aiuto comunque, devono essere evitati sollevamenti di pesi, piegamenti,
torsioni, e lunghi periodi seduti. Apparecchi ortopedici o corsetti sono di
poco valore e a lungo possono causare una perdita del tono muscolare. Se i
sintomi migliorano allora seguirà una ripresa graduale delle attività normali.
Se si
raggiunge il sollievo del dolore, uno svolgimento di terapia fisica Ginnastica
Osteopatica può essere utile per cercare di impedire la ricorrenza, con
l’insegnamento appropriato della meccanica del corpo e con gli esercizi di
rafforzamento della muscolatura spinale. Il trattamento chirurgico è riservato
esclusivamente ai pazienti che presentano i segni e i sintomi che richiedono
decompressione urgente, e a quelli che non possono o non vogliono spendere
tempo con gli approcci prudenti a causa del lavoro e anche a quelli che hanno
fallito la gestione prudente dopo una ragionevole quantità di tempo (dalle otto
alle dieci settimane).
Il
procedimento svolto più comunemente per il trattamento dell’ernia del disco
lombare è conosciuto come discectomia lombare (o discectomia micro-lombare).
L’operazione è normalmente fatta con una piccola incisione (circa 2/3 cm).
Alcuni pazienti sono capaci di andare via il giorno stesso della chirurgia. La
maggior parte, comunque, rimane dalle 24 alle 48 ore ricoverata, è bene, anche
dopo l’intervento chirurgico, una visita Osteopatica per fare un esame
posturale preciso e se necessitano, dei trattamenti osteopatici per distribuire
i carichi in maniera corretta ed evitare così delle recidive. Alcuni chirurghi
usano un endoscopio per svolgere la discectomia. Questo permette un’incisione
minore e meno dissezione del muscolo. Il lato negativo è che la visibilità e
l’abilità di rimuovere alcuni frammenti di disco possono essere compromesse.
Altre tecniche per il trattamento dell’ernia lombare includono: la rimozione
sottocutanea del disco (meccanica o a laser). Queste tecniche sono usate molto
meno spesso della discectomia standard.